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メンタルクリニック.net http://118.82.92.190/blog/ キャリア15年目に突入した精神科医・猫山司のブログです。臨床屋の立場で患者さんの役に立つ情報をお伝えするとともに，私生活の悲喜こもごもを綴っていきたいと思います。ツイッターアカウントは@mental_clinic です。サブサイト「メンタルクリニック＠ツイッター」もよろしくお願いします。 ja Copyright 2011 Fri, 22 Feb 2222 22:22:22 +0900 http://www.sixapart.com/movabletype/ http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss メンタルヘルスに関する質問にお答えしています
世界最大のオンラインマーケットプレイスJustAnswerにて、医療・精神科カテゴリの専門家として活動しています。
メンタルヘルスに関するご質問がありましたら、上記ボックスからお気軽にご投稿ください。タイトルで「猫山」と指名していただければ24時間以内には対応させていただきます。

]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2222/02/justanswer.html http://118.82.92.190/blog/archives/2222/02/justanswer.html Fri, 22 Feb 2222 22:22:22 +0900 うつ病の治療（抗うつ薬）をいつ止めるか (3) http://www.e556e556.com/qa/depression_remission.gif うつ病の急性期に抗うつ薬治療を行うと、半数の患者様は3ヶ月以内に「寛解」（うつ症状がない状態）に至ります。ただ、ここで喜んで治療をやめてしまう高い確率で「再燃」します。このため寛解後3～9ヶ月間は抗うつ剤の量を減らさずに維持療法を行います。その間に症状が現れなければ「回復」とみなされます。多くの研究では回復後も維持療法を続けることで再発率が下がり続けることが示されています。ただ、臨床的には、多くの場合、回復まで至れば薬の中止を考えてよいでしょう。それでも、順調に進んだ場合であっても1年間は抗うつ薬を飲むことになります。ここまでが一般論です。これをいかに患者様に個別化して、どのように薬物療法の中断と二次的に生じた問題の解決を行っていくかが、精神科医の腕の見せどころ、ということになるでしょうか。 >>>JustAnswerで猫山司に質問 >>>「メンタルクリニック.net」トップページへ]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2011/12/_3_11.html http://118.82.92.190/blog/archives/2011/12/_3_11.html うつ病の治療（抗うつ薬）をいつ止めるか Fri, 09 Dec 2011 08:29:23 +0900 うつ病の治療（抗うつ薬）をいつ止めるか (2) >>>JustAnswerで猫山司に質問 >>>「メンタルクリニック.net」トップページへ]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/_2_15.html http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/_2_15.html うつ病の治療（抗うつ薬）をいつ止めるか Sat, 12 Nov 2011 23:14:25 +0900 うつ病の治療（抗うつ薬）をいつ止めるか (1) JustAnswerでの相談でも、うつ病の患者様から、しばしば訊かれる質問です。この質問は、精神科医（の大半）が医師という職業カテゴリーの中で以下に未成熟な集団であるかの証左です。外科で虫垂炎の手術を受けてから、「私はいつまで入院していればいいんですか？」と訊く患者様はおられないでしょう。内科でインシュリン注射による治療が開始されてから、「で、私はいつまでこの注射を打っていればいいんです？」と訊く患者様もいません。治療ゴールを示し、そこにいたるまでのステップを示す「クリティカル・パス」的な発想は、多くの精神科医にとって縁遠いものです。それはひとつには、精神医学の歴史が病名隠蔽の歴史であったことと関係するでしょう。「あなたの診断は統合失調症です」、「あなたがかかっている病気はうつ病です」――そう告知すること自体が患者様の病状に侵襲的に働くと信じられてきた暗黒の時代が、精神科では長く続きました。これは精神科医側だけの問題ではなく、患者様やそのご家族の問題でもあります。自分が、身内が、精神科疾患にかかっていることを拒否せずにはいられない心性が患者様サイドにもあった（ある？）ことも事実です。しかして、精神科においては病名を告げず、治療方針を告げず、薬の作用と副作用を説明をせず、いつまで治療が続き、最終的に予想される転帰がどのようなものであるかを治療開始時に告知せずに治療が開始されるという文化が精神科臨床に根付くことになりました。 >>>JustAnswerで猫山司に質問 >>>「メンタルクリニック.net」トップページへ]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/post_56.html http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/post_56.html うつ病の治療（抗うつ薬）をいつ止めるか Sat, 12 Nov 2011 20:20:56 +0900 国内外における睡眠薬・安定剤の処方傾向の違いに想う JustAnswerで精神科臨床関係の相談に回答していますが、ネットという特性もあって、海外在住の日本人の方々からのご質問が少なくありません。やはり言葉が通じない、もしくは母国語ほどに細かいニュアンスを伝えられない環境では、精神科受診はハードルが高いようです。また、GP（general practitioner）を受診してから、紹介を受けて数ヶ月してようやく専門医の診察を受けられる、といった医療制度がとられている国もあります。たしかに、そういった状況にいる方々にとっては、文字のやり取りであっても日本語で精神科的問題を相談できるシステムというのは有用なのだろうと思われ、すこしでもお役に立てるよう、日々心を砕いています。そんな中で痛感させられることの違いのひとつがやはり睡眠薬、安定剤（ベンゾジアゼピン系薬物）の使用実態の違い。恐らくほとんどの先進諸国ではunderuse（使われなさすぎ）。 SSRIを服用してactivation syndromeを起こして不眠と不安を呈していても眠剤も安定剤も出してもらえないのだがどうしたらよいか、という相談を受けたりします。だからSSRI服用に伴う自殺が取り沙汰されたりするのだろうな、と思ったりもしつつ、GPに1週間ぶんくらいは眠剤の処方を希望できないのかと逆質問すると、やはり駄目なのだそうで。 Activationは1～2週間で治まるから待つように、と言われるそうです。それくらいベンゾジアゼピンの使用は徹底して制限されているようです。一方で国内からの質問は一定数が、「もう何ヶ月（時には何年）も薬を飲み続けているが良くならない。病院を変えた方がいいだろうか」という質問。良くならないのになぜ何ヶ月も通っていられるのですか？　とこちらから訊くことはありませんが、処方を確認すると案の定というか、皆さん、ベンゾジアゼンピン漬け。 2剤3剤併用は当たり前で、高用量を月単位・年単位で服用されている方がごろごろ。症状が良くなろうが悪くなろうがお構いなしに継続されている例が大半です。日本では間違いなくoveruse（使いすぎ）。どちらも正しくないのだろうな、とは思いますが……。 >>>JustAnswerで猫山司に質問 >>>「メンタルクリニック.net」トップページへ]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/post_55.html http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/post_55.html 薬物療法 Fri, 11 Nov 2011 22:29:24 +0900 精神科多剤併用に対する動き【中医協】睡眠薬多剤投与でマイナス評価も厚生労働省は11月2日の中央社会保険医療協議会（中医協、会長＝森田朗・東大大学院教授）の総会に、睡眠薬や抗不安薬を3種類以上処方した場合の報酬の在り方を論点として提示した。「多剤処方した場合に、何らかのディスインセンティブを付ける」（厚労省）ことも視野に入れた提案で、特に反対意見はなかった。（医療介護CBニュースより引用）ようやくこうなったか、という印象です。精神科の多剤併用はどうやら医師の知識や意識の底上げではどうにもならず、保険診療報酬で切るしかないだろうなと思っていたので。いきなり断行すると現場で混乱が起こると思われるので、移行期間は必要でしょうが、きっと、やればやれてしまうはずです。どうせなら、抗うつ薬や抗精神病薬にも同じような制限を設けてもらいたいものです。そういえばこんな記事も。 睡眠薬、3種処方6％　厚労省「依存注意を」 2009年に病院などで睡眠薬を処方された人のうち、3種類以上の睡眠薬を処方された割合が6.1％だったことが1日、厚生労働省研究班の調査で分かった。抗不安薬で3種類以上処方されたケースは1.9％だった。同省は睡眠薬と抗不安薬について、3種類以上の処方は薬物依存の可能性などを十分考慮するよう医療機関や患者に注意を呼びかけている。（日本経済新聞より引用）こういったニュースが偶然重なるわけはないので、厚生労働省がリリースのタイミングをコントロールしているのだろうと憶測。理由は患者様のためではなく医療費の抑制かな……。 >>>「メンタルクリニック.net」トップページへ]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/post_54.html http://118.82.92.190/blog/archives/2011/11/post_54.html 薬物療法 Thu, 03 Nov 2011 21:04:20 +0900 ツイッターアカウント＆サブサイト設定のお知らせ http://mentalclinic.blog.fc2.com/ です。 2) ツイッターアカウントを取得。 @mental_clinic 3) FC2ブログのツイッター連携機能で、2)のアカウントでのつぶやきは1)のサブサイトである「メンタルクリニック＠ツイッター」に自動的に転送され、1日分ごとに記事としてまとめられるように設定。この仕組みによって、ツイッター上で皆様からいただいたご意見やご質問を、メインサイトである本ブログの記事としてタイムリーに反映させていければと考えています。ツイッター上で対応可能な質問についてはこの場でお答えしようと思いますし、それもサブサイトにログとして残すことができることになります。何より、ツイッターによる皆様とのコミュニケーションを、多忙を口実に更新をさぼりがちなメインブログの記事執筆のモチベーションにしたいと考えています。最低限でもツイッター上のやりとりがサブサイトには残ることで、継続的な情報発信が可能になると愚考する次第です。しばらくこのやり方を試させて下さい。]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2011/08/post_53.html http://118.82.92.190/blog/archives/2011/08/post_53.html Tue, 23 Aug 2011 23:53:49 +0900 Natsuさんからのコメント 応援クリックよろしくお願いします→メンタルヘルスブログランキング　現在529位

Natsuさんから、非常に示唆に富むコメントをいただきました。

たしかに、「ベンゾジアゼピンの依存は，それが形成されたのと同じ期間をかけてようやく大過なく離脱までもっていくことができる」という私の記述には舌足らずのところがあり、多くの患者さんに不安を抱かせてしまったかもしれません。
なにしろ、現在の日本の精神科医療の現場では、10年以上に渡って漫然と向精神薬を処方されている患者さんはザラにおられるからです。

コメントをいただいたエントリーを書いたときは私は漠然と2～3年程度の期間ベンゾジアゼピンを服用していた患者さんで処方を中止する場合をイメージしていたのですが、それ以上の長期服用に至ってしまった患者さんへの対処についても触れておくべきでした。
]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2010/05/natsu.html http://118.82.92.190/blog/archives/2010/05/natsu.html セカンドオピニオン Tue, 25 May 2010 06:39:41 +0900 さかきさんのご質問に対する回答➂：睡眠薬の精神依存 応援クリックよろしくお願いします→メンタルヘルスブログランキング　現在471位

「睡眠薬とりわけbenzodiazepine系睡眠薬は、精神科臨床のみならず一般科においても処方される頻度が最も高い向精神薬の1つである。睡眠薬の乱用・依存問題は、現在の薬物関連問題の中で突出してはいないものの、歴史と広がりをもっている。精神科臨床における睡眠薬関連症例は、薬物関連精神障害の10％程度を占め、抗不安薬等の併用率が高く，75％以上が依存症候群の診断を満たしている。睡眠薬の長期使用は、軽度とはいえない精神依存、身体依存をもたらし、比較的速やかに依存に至ることが示唆される」（尾崎茂、和田清．睡眠薬乱用・依存の実態と対策．臨床精神薬理 9巻10号）

ここで述べられているのは、精神安定剤や睡眠薬といったベンゾジアゼピン系薬物に対する依存には、身体依存と精神依存とがあるということです。
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さかきさんの不眠が精神医学的な基礎疾患を伴わないものであるという仮定でお話をします。

私がさかきさんの主治医であったとしたら、（最初からデパスを処方しないであろうと思いますが）、さかきさんがデパスを止めたいと希望されたら、ただちにデパスの処方を中止します。

代わりに何か他の薬を処方するということもしません。

そもそも薬物を必要とするような不眠であったかどうかが疑わしいところですし、1日量0.5mgのデパスを3ヶ月飲んだからといって依存が生じている可能性はきわめて低いからです。

薬を止めて、「しばらく様子を見てください」と告げて、2週間後くらいに来院していただくことになるでしょう。

ここからはさかきさん個人の問題ではなく、一般論として話を進めます。

上記のような対応をした場合、患者さんの反応はいくつかの典型的なパターンに分かれます。
「はい、わかりました」と納得される方は稀で、大多数の患者さんが、不満や不安を表出します。

それを撥ねつけて（私が実臨床でそれをやることはまずありませんが）帰宅させた場合、経験的には、半数の患者さんは2週間後に来院しません。
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満を持して、といったところでしょうか。

新年早々届いたニュースです。

抗うつ剤「エスシタロプラム」の日本国内における販売契約締結のお知らせ

持田製薬が治験を行なっているのは知っていましたが、精神科領域で名前が通っているとは言えない会社なので、治験も、それがうまくいったとしてもその後の販売も、苦戦するのではないかと予想していました。

こうしたプレスリリースが出るということは治験がうまくいっているのでしょうから、まずはめでたし、というところでしょう。

新薬が出たからといって臨床の現場での治療成績がよくなるという実感は正直言ってあまりないのですが、選択肢が増えるのは悪いことではないでしょう。

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……という時期でもないですね（笑）。
年中行事でもある年末年始の繁忙期を抜け出しつつある今日この頃です。

早いもので、このブログを書き始めてから5度目のお正月を迎えました。

我ながら続いてるものだなーと思う反面、数えてみたら昨年は14回しか記事を書いていないことがわかって少し反省。

]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2010/01/post_45.html http://118.82.92.190/blog/archives/2010/01/post_45.html 日常 Sat, 09 Jan 2010 22:14:38 +0900 精神科医は腹の底で何を考えているか 応援クリックよろしくお願いします→メンタルヘルスブログランキング　現在669位↓↓

現在半分くらいまで読み終えたところです。春日武彦先生の「精神科医は腹の底で何を考えているか」。春日先生の著作は学生時代から読んでいますが、どれも、精神科医によって書かれた一般の方向けの本としてはもっともわかりやすく、そしてバランスがとれていると思います。そんな中ではこの本はやや異色を放っているかも。患者さんに、読んでいただきたいような、いただきたくないような（笑）。 >>>「メンタルクリニック.net」トップページへ]]> http://118.82.92.190/blog/archives/2009/11/post_43.html http://118.82.92.190/blog/archives/2009/11/post_43.html 読書 Mon, 16 Nov 2009 22:53:25 +0900 二階堂さんへの回答 応援クリックよろしくお願いします→メンタルヘルスブログランキング　現在669位↓↓

今年の1月にいただいていたご相談なのですが……。
賞味期限切れを承知で、今年いただいたご質問には今年中に答えていきたいと思います。

結論から申し上げると、私には二階堂さんのご質問に対する明確な回答をお示しすることはできません。
担当医にとってもかなりタフな症例だと思います。
情報が限られていますので薬理学的な側面だけから検討しますが、

1) 抗うつ薬を飲むと強い頭痛と吐き気が現れる（診断はうつ病なのでしょうか？）
→セロトニン再取り込み阻害作用がある抗うつ薬（ほとんどの抗うつ薬が該当します）では嘔気と頭痛が現れることがあります。頭痛に関しては色々なタイプがあるので、抗うつ薬との関係は一概には申し上げられませんが（例えば、偏頭痛や群発頭痛にSSRIが有効とする知見があります）。

2) 昼と夕方に、テグレトール200ミリ（計400mg/日？）
→テグレトール（カルバマゼピン）は抗うつ薬としての適応はありませんが、構造的には三環系抗うつ薬と類似しているので、抗うつ薬の代替として使用されることが稀にあります（私は使用した経験がありませんし、カルバマゼピンがうつ病治療の主剤となりうるとは思えませんが）。
もし二階堂さんの診断が躁うつ病であるのであれば、気分安定薬として日本で適応がある3剤のうち、炭酸リチウムとバルプロ酸はともに吐き気の副作用があるので、消去法でカルバマゼピンが使用されたのかもしれません。
ちなみに、カルバマゼピンの血中濃度はいかほどなのでしょうか？

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